无休止型特发性室性心动过速的急诊导管射频消融

   起源部位  例数   P电位领先QRS波(ms)  放电能量(W)  有效放电时间(s) 手术时间(min)

右心室流出道   5        -                  20～30        90～120       60～100
右心室游离壁   1        -                    20            100           70
左心室后间隔   5     30.5±0.5              20～30        90～150       60～120

    3 讨论
    IVT多见于无器质性心脏病的患者，发作时在无药物干预下常呈无休止型，且大多数血液动力学稳定，很少蜕变为心室颤动（室颤）。本文 11例IVT中有3例VT分别持续3～5天，期间静注维拉帕米可暂时转变为窦性心率，但难以维持。无1例发生室颤。其中有1例有晕厥史（血压80/40mmHg），可能与血压偏低有关。由于上述特点，使IVT行ERFCA成为可能。
    无休止型IVT绝大多数起源于左心室间隔部和右心室流出道,所以消融IVT时主要在左心室间隔部或右心室流出道进行仔细标测,若这两个多发部位未能标测到理想靶点,则要扩大标测范围.传统的左心室IVT的标测主要在心动过速下于左心室间隔部寻找最提前的P电位为消融靶点,右心室IVT的标测主要在右心室流出道进行起搏标测,起搏十二导联ECG与心动过速发作时完全一致为消融靶点。心动过速下标测到最提前的孤立P电位确是射频消融左心室IVT的理想靶点，即刻效果良好，但当心动过速突然终止时消融导管极易移位，所以有效消融时间较短，易复发。而且部分左心室前间隔IVT靶点位置距希氏束较近，导管移位有可能造成对希氏束的损伤。在窦性心律下寻找P电位，且P电位落后希氏束10ms以上为消融靶点进行消融，反复重复术前诱发条件不能诱发VT亦为消融成功标志，这样就避免了传统方法标测消融的缺点。右心室流出道IVT标测首先寻找最早心室激动点，以此点2CM2以内的区域为靶点区，在此区域进行仔细起搏标测，可以大大缩短标测消融时间。本文完成ERFCA的11例IVT中有5例起源于左心室后间隔，5例起源于右心室流出道，1例起源于右心室游离壁，采用上述标测方法，全部消融成功，无并发症。
    无休止型IVT行ERFCA时应注意的问题是：①术前准备要充分，在IVT发作时描记 12导联ECG及ESO，作出初步定位。持续进行心电、血压监护，建立静脉通道，持续给氧，备好心脏除颤仪。②血管穿剌要快而准，置入导管要轻柔，以免因机械剌激促其蜕变为室颤。③右室流出道解剖结构薄弱，标测时应选用普通7F电极导管，尽量不用8F加硬导管，以免引起局部损伤或诱发室颤。④心内标测要仔细，靶点定位要准确，尽量避免盲目放电。⑤射频能量宜偏小，最好不大于30W，有条件最好使用温控导管。⑥术后心电监护 24小时，出院前行Holter检查，并长期随防，以观察IVT是否复发。
    值得提及的是，由于IVT的发生机理不同，诱发VT时的反应亦不同。有的病例极易诱发，而有的较难诱发。因此，在IVT持续发作下行ERFCA，可省却诱发过程，简化标测程序，节省手术时间，也使某些难以诱发的病例获得手术机会。总之，无休止型IVT行ERFCA有其独特的优越性，本组11例全部获得成功证明其安全有效、切实可行。